Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 65
_________________________ В Администрация города Тобольска
(регистрационный номер) ________________________________
_________________________ (указать наименование
(дата регистрации) уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
| Тип, марка, модель
транспортного средства |
Государственный
регистрационный знак
автомобиля |
Государственный
регистрационный знак
прицепа (полуприцепа) |
|
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту:
Начальный пункт: __________________________________________________________
Основные промежуточные пункты: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Конечный пункт: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок действия с ___________________________ по _________________________
Место нахождения заявителя ________________________________________________
(индекс, юридический адрес
или адрес места жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) ___________________ Факс ________________
ИНН _______________________________ ОГРН __________________________________
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Документы, прилагаемые к заявлению:
| 1 |
копия свидетельства о регистрации транспортного
средства или документа, подтверждающего право
владения транспортным средством |
|
| 2 |
копия свидетельства о допуске транспортного
средства к перевозке опасных грузов |
|
| 3 |
копия свидетельства о подготовке водителя
транспортного средства, перевозящего опасные грузы |
|
| 4 |
аварийная карточка системы информации об
опасности на опасный груз, предназначенный для
перевозки |
|
| 5 |
документы, подтверждающие полномочия представителя |
|
Подлинность и достоверность представленных сведений и документов
подтверждаю.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"___" _____________ 20__ г. М.П.1.Сведения о перевозимом опасном грузе
| N
п/п |
Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке
опасного груза |
|
|
|
|
|
|
2.Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов
| Адрес и телефон грузоотправителя |
|
| Адрес и телефон грузополучателя |
|
| Адреса места погрузки и выгрузки |
|
| Телефоны вызова аварийных служб
по маршруту перевозки |
|
| Адреса и телефоны промежуточных
пунктов, куда в случае
необходимости можно сдать груз |
|
| Места стоянок (указать при
необходимости) |
|
| Места заправки топливом
(указать при необходимости) |
|
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"___" _____________ 20__ г. М.П.