Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 65
Заместителю Главы
администрации города Тобольска
______________________________
(ФИО должностного лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного
и (или) тяжеловесного груза
Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)
Начальный пункт: __________________________________________________________
Основные промежуточные пункты:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Конечный пункт: ___________________________________________________________
Вид необходимого разрешения:
разовое на ___________ перевозок по маршруту с ____________ по ____________
на срок с ___________ по _____________ без ограничения числа перевозок
на количество перевозок (указать при желании при выдаче разрешения на срок)
Категория груза ________________________ Характеристика груза
___________________________________________________________
(наименование, габариты, масса)
______________________________________________
___________________________________________________________________________
Параметры автопоезда: состав (марка, модель транспортного средства и
прицепа)
___________________________________________________________________________
расстояние между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9 м
нагрузка на оси ___ ___ _____________ ___ ___ ___ ___ т
полная масса ______________________________________________________________
габариты: длина __________ м, ширина ___________ м, высота __________ м
радиус поворота с грузом __________________________ м
колесная формула транспортного, прицепа, полуприцепа (заполняется по
желанию): ______________________
наличие пневматической или эквивалентной ей подвески на осях
(заполняется по желанию): _______________
Предполагаемая скорость движения автопоезда ____________________ км/ч
Вид сопровождения _________________________________________________________
Схема автопоезда с указанием всех участвующих в перевозке транспортных
средств, количество осей и колес на них, их взаимного расположения,
распределения нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного
неравномерного распределения нагрузки, габаритов транспортных средств для
автотранспортных средств категории 2 приложение схемы обязательно) ________
___________________________________________________________________________
Должность и фамилия перевозчика ____________________________________
груза, подавшего заявку ____________________________________
М.П.
Дата подачи заявки