Приложение к Постановлению от 28.06.2012 г № 1140
В администрацию Заводоуковского
городского округа
от ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оформить разрешение на осуществление автомобильной перевозки
опасного груза по автомобильным дорогам общего пользования местного
значения муниципального образования Заводоуковский городской округ.
Для оформления разрешения сообщаю следующие сведения:
1. ____________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, ФИО руководителя и тел.
организации, контактный тел., ИНН - для юридического лица;
фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,
удостоверяющего личность, ИНН - для индивидуального
предпринимателя)
2. ____________________________________________________________________
(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,
перевозку которого перевозчик намерен осуществить)
3. ____________________________________________________________________
(сведения о заявленном для перевозки опасного груза
транспортном средстве: вид, марка,
модель транспортного средства, регистрационные номера
автомобиля, прицепа, полуприцепа)
4. ____________________________________________________________________
(предполагаемый маршрут, дата и сроки осуществления
перевозки опасного груза, место погрузки и разгрузки)
5. ____________________________________________________________________
(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона,
факс или адрес электронной почты грузоотправителя
и грузополучателя опасного груза
6. ____________________________________________________________________
(дополнительные сведения)
Срок действия специального разрешения на осуществление автомобильной
перевозки опасного груза прошу установить с ______________ по
______________ на поездок ___________.
_________________________________________________ ________ ____________
(наименование должности руководителя организации) (подпись) (Ф.И.О.)
"_____" ____________ 20____ г.
(дата подписания)
_______________________
(регистрационный номер)
_______________________
(дата регистрации)