Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 81
Председателю комитета градостроительной
политики администрации города Тобольска
_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________
(полное наименование организации, юридический адрес
_____________________________________________________
- для юридических лиц,
_____________________________________________________
Ф.И.О., адрес места регистрации
_____________________________________________________
для физических лиц (телефон, факс, адрес
_____________________________________________________
электронной почты указываются по желанию
_____________________________________________________
заявителя))
Заявление о выдаче разрешения
на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства
В соответствии со статьей 55 Градостроительного кодекса РФ прошу
выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного
___________________________________________________________________________
(строительством, реконструкцией)
объекта капитального строительства ________________________________________
(наименование объекта согласно проекту)
___________________________________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,
дата и номер документа)
К заявлению прилагаются:
1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:
___________________________________________________________________________
(необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего
документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,
установленных законодательством)
2. * Градостроительный план земельного участка от "___" _______ 20__ г.
N ___________________________ выдан _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
3. * Разрешение на строительство от "___" _____________ 20___
N _________________________________________________________________________
4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" ____________
20___ г. (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании
договора)
___________________________________________________________________________
5. Соответствие построенного, реконструированного объекта капитального
строительства требованиям технических регламентов подтверждается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
6. Соответствие параметров построенного, реконструированного объекта
капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям
энергетической эффективности и требованиям оснащенности объектов
капитального строительства приборами учета используемых энергетических
ресурсов подтверждается (за исключением случаев осуществления
строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов индивидуального
жилищного строительства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
7. Соответствие построенного, реконструированного объекта капитального
строительства техническим условиям подтверждается:
водоснабжение _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
водоотведение/канализация _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
теплоснабжение ________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
электроснабжение ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
газоснабжение _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
ливневая канализация __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
иные __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
8. Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного
объекта капитального строительства, расположение сетей
инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и
планировочную организацию земельного участка, выполнена в масштабе 1:500 в
местной системе координат, отражает границы земельного участка (в
электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа, выполнившего исполнительную съемку, дата
выполнения работ, вид работы)
9. * Заключение органа государственного строительного надзора (в
случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного
надзора) о соответствии построенного, реконструированного,
отремонтированного объекта капитального строительства требованиям
технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям
энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта
капитального строительства приборами учета используемых энергетических
ресурсов, заключение государственного экологического контроля в случаях,
предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса РФ, получено
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,
дата и номер заключения)
10. * Документы о технико-экономических показателях объектов
капитального строительства отражены _______________________________________
__________________________________________________________________________:
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата
и номер документа)
Согласно приказу Министерства регионального развития Российской
Федерации от 19.10.2006 N 121 "Об утверждении инструкции о порядке
заполнения формы разрешения на ввод объекта в эксплуатацию" дополнительно
сообщаю следующие технико-экономические показатели:
а) общая площадь объекта капитального строительства
(проектная/фактическая) __________________,
б) общий строительный объем объекта капитального строительства, в том
числе надземной части (проектная/фактическая) ____________________________,
в) площадь встроенно-пристроенных помещений (при наличии)
(проектная/фактическая) __________________________________________________,
г) количество зданий (проектная/фактическая) _________________________,
д) количество мест, вместимость, мощность, производительность
(проектная/фактическая) __________________________________________________,
е) общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий,
веранд и террас), кв. м (проектная/фактическая) __________________________,
ж) количество этажей (проектная/фактическая) _________________________,
з) количество секций (проектная/фактическая) _________________________,
и) количество квартир - всего (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ____,
в том числе:
1-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ______________________,
2-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ______________________,
3-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ______________________,
4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ______________________,
более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ____________,
к) общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и
террас), кв. м (проектная/фактическая) ___________________________________,
л) материалы фундаментов, стен, перекрытий, кровли
(проектная/фактическая) __________________________________________________,
м) наименование и протяженность линейного объекта (м/км)
(проектная/фактическая) __________________________________________________;
н) ** стоимость строительства объекта - всего, тыс. руб.
(проектная/фактическая) _____________________________.
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления о выдаче
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию посредством телефона,
СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес: _________________
__________________________________________________________________________.
(данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается способ
уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)
Дата __________________
___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
_________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______
* документ предоставляется по желанию заявителя
** только для объектов, финансируемых за счет средств соответствующих
бюджетов