Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 80
Председателю
городской межведомственной комиссии
Заявление
о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству
и (или) перепланировке и (или) иных работ
в жилом (нежилом) помещении
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)
помещения либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц,
___________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)
перепланировке жилого (нежилого) помещения, выполненные в соответствии с
проектом, разработанным __________________________________________________,
и на основании решения ____________________________________________________
Администрации города Тобольска от __________________ N _________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ ________________ Окончание работ _________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Расписка в получении заявления
Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(должность, (подпись)
Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявление)
Дата выезда комиссии в жилое помещение ___ _________ 20__ г.
Время выезда Комиссии с ______ до ______ часов
С датой и временем выезда комиссии ознакомлен
_______________________________________________
ФИО, подпись заявителя