Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 89
Председателю городской
межведомственной комиссии
Заявитель(и):
__________________________________
(наименование юр. лица, место его
нахождения, телефон; фамилия, имя,
отчество, дата рождения,
__________________________________
данные документа, удостоверяющего
__________________________________
личность (при его отсутствии -
свидетельства о рождении), место
__________________________________
жительства (телефон, факс,
адрес электронной почты
__________________________________
указываются по желанию заявителя)
Заявление
о выдаче дубликата решения о переводе
или об отказе в переводе помещения
Дата __________________
Прошу выдать дубликат решения о переводе или об отказе в переводе
помещения по адресу: ______________________________________________________
_______________________________ в связи с его утерей.
_________________/ФИО /
подпись
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю
(при нотариальном удостоверении подписи заявителей данная графа не
заполняется):
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
_________________/ФИО /
Дата ______________ вх. N _______