Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 89
В городскую межведомственную комиссию
по ___________________________________
администрации города Тобольска
Заявление
о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству
и (или) перепланировке и (или) иных работ
в переводимом жилом (нежилом) помещении
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо
___________________________________________________________________________
собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
___________________________________________________________________________
их интересы)
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)
перепланировке жилого (нежилого) переводимого помещения, выполненных в
соответствии с проектом, разработанным ___________________________________,
и на основании решения ____________________
Администрации города Тобольска от _________________________ N ____________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ _____________________ Окончание работ ________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" __________ 20__ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" __________ 20__ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" __________ 20__ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" __________ 20__ г. __________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20__ г. N ______
Расписку получил: "___" _____________ 20__ г.
_____________________________________
(подпись заявителя)
_____________________________________ _____________________________________
(должность, (подпись)
Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявление)