Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 89 Административный регламент
Форма заявления о переводе помещения
В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
(муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
и более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не
___________________________________________________________________________
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Прошу разрешить перевод помещения общей площадью _______________ кв. м,
находящегося по адресу: ___________________________________________________
наименование городского поселения,
___________________________________________________________________________
улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)
дом ________, корпус (владение, строение) ____________, квартира __________
из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях
использования помещения в качестве ________________________________________
(вид использования помещения)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ _________
___________________________________________________________________________
(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,
___________________________________________________________________________
реставрации помещения)
___________________________________________________________________________
Срок производства ремонтно-строительных работ и (или) иных работ с
"_____" ________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с 9-00 по
18-00 часов в рабочие дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переводимое помещение
________________________________________________________ на _______ листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) план переводимого помещения с его техническим описанием на _____ листах;
3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое
помещение является жилым) на _____ листах;
4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение, на _____
листах;
5) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на __________ листах;
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ___________ 20__ г. _________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" ______________ 200____ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "____" __________ 200___ г. N __
Расписку получил "_____" ___________ 200___ г.
___________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
______________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления посредством
СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________________
__________________________________________________________________.
(данная графа заполняется по желанию гражданина)