Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 88
Секретарю межведомственной комиссии
города Тобольска
__________________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________________
(указать статус заявителя - собственник
помещения, наниматель)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
__________________________________________
(паспортные данные)
__________________________________________
(адрес проживания и регистрации)
__________________________________________
(контактный телефон)
Заявление
о выдаче дубликата заключения Комиссии
и (или) копии распоряжения Администрации города Тобольска
Дата __________________
Прошу выдать дубликат заключения межведомственной комиссии от _________
20__ N ________ о _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать одно из решений, указанных в пункте 3.7.9 Регламента)
__________________________________________________________________________,
и (или) копию распоряжения Администрации города Тобольска от
___________ 20___ N ______ о ______________________________________________
(в случае принятия решения согласно подпунктам "б - д" пункта 3.7.9
Регламента)
___________________________________________________________________________
помещения по адресу: ______________________________________________________
в связи с его (их) утерей.
Подпись заявителя ______________________
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя
удостоверяю.
Подпись уполномоченного лица _____________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______