Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 88 Административный регламент
Председателю межведомственной комиссии
города Тобольска
__________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица - Председателя комиссии)
при Администрации города Тобольска
муниципального образования
от _______________________________________________
(указать статус заявителя - собственник
помещения, наниматель)
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
__________________________________________________
(паспортные данные)
__________________________________________________
(адрес проживания и регистрации)
__________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести оценку соответствия жилого помещения, расположенного по
адресу: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
требованиям, установленным в Положении о признании помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, утвержденном
Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47, в
связи с тем, что __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать причины: жилое помещение непригодно для проживания,
дом аварийный и подлежит сносу или реконструкции)
Прошу уведомить о результатах рассмотрения заявления посредством
СМС-сообщения на мобильный телефон: ______________________________________.
(данная графа заполняется заявителем по желанию)
К заявлению прилагаются документы, с учетом требований п. 2.14 Регламента:
1. Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на жилое
помещение _________________________________________________________________
(свидетельство о праве собственности на жилое помещение, ордер на жилое
помещение, договор найма или договор социального найма жилого помещения,
копия решения суда о признании права пользования жилым помещением)
2. План жилого помещения с его техническим паспортом, а для нежилого
помещения - проект реконструкции нежилого помещения для признания его в
дальнейшем жилым помещением (по состоянию на "____" ___________;
3. Заключение специализированной организации, проводящей обследование этого
дома (в случае признания многоквартирного дома аварийным)
___________________________________________________________________________
4. Заключение органа, уполномоченного на проведение государственного
контроля и надзора ________________________________________________________
5. Заявления, письма, жалобы граждан на неудовлетворительные условия
проживания (по усмотрению заявителя) ______________________________________
6. Медицинский документ, подтверждающий соответствующие заболевания (для
признания занимаемых инвалидами и другими маломобильными группами
населения, пользующихся креслами-колясками, отдельных жилых помещений
(квартиры, комнаты) непригодными для проживания граждан и членов их семей)
7. Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя (в случае
подачи заявления представителем заявителя по доверенности, в том числе с
правом на подписание заявления, получения заключения Комиссии, распоряжения
Администрации города Тобольска)
8. Дополнительные документы _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________ ________________________
(дата) (подпись)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя
удостоверяю.
Подпись уполномоченного лица _____________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______