Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1796
Администрация Тюменского
муниципального района.
Главе района В.Н. Гультяеву
от _______________________________________
__________________________________________
Паспорт _______ N ________________________
выдан ____________________________________
__________________________________________
от _______________________________________
__________________________________________
Паспорт _______ N ________________________
выдан ____________________________________
__________________________________________
Способ уведомления о принятых решениях:
__________________________________________
(по телефону, электронной почтой, почтовым
отправлением с уведомлением о вручении)
Почтовый адрес ___________________________
__________________________________________
Контактный телефон _______________________
Адрес электронной почты _________@________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном предоставлении земельного участка
Прошу принять нашу семью в составе: - родители (одинокая мать/отец):
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
- дети (в том числе и усыновленные, пасынки и падчерицы)
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
4. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность
земельного участка для ____________________________________________________
(указать цель: индивидуального жилищного строительства,
дачного строительства)
Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате
подачи заявления: _________________________________________________________
___________________________________________________ _______________________
На дату подачи настоящего заявления: все члены семьи являются
гражданами Российской Федерации; родители (одинокая мать/отец) проживают в
Тюменской области не менее 5 лет; многодетной семье дачные земельные
участки либо земельные участки для индивидуального жилищного строительства
бесплатно не предоставлялись;
К заявлению прилагаются:
1. _______________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
2. _______________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
3. _______________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
4. _______________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
5. _______________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
6. _______________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
7. _______________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
8. _______________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;
___________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ 20___ г.
___________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ 20___ г.
Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю). Предупреждены о
последствиях (ответственности) за предоставление ложной информации и
недостоверных документов.
Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О
бесплатном предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и
более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011
N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных
участков гражданам, имеющим трех и более детей".
Предупреждены о том, что выявление не соответствующих действительности
сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет
принята на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка,
является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
Даем согласие на обработку своих персональных данных и персональных
данных наших детей, проверку предоставленных сведений и получение
необходимых документов в отношении членов нашей семьи.
___________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ 20___ г.
___________________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ 20___ г.
Регистрация заявления:
Принял: _________________________ землеустроительного отдела управления
(должность)
земельных ресурсов Тюменского муниципального района _______________________
(Ф.И.О, подпись, вх. N, дата)