Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1787
Главе администрации ____________________ МО
___________________________________________
Заявитель:
1. ________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________
местожительство
___________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты)
___________________________________________
указываются по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата ________________
Прошу предоставить мне (служебное жилое помещение или жилое помещение
в общежитии) муниципального специализированного жилищного фонда, (нужное
подчеркнуть)
расположенное по адресу: ______________________________________________
в связи с трудовыми отношениями с _____________________________________
(указать наименование предприятия, учреждения, орган
местного самоуправления, с которым состоит в трудовых отношениях
и которым подано ходатайство, занимаемая должность, обстоятельства,
свидетельствующие о наличии права на предоставление служебного жилого
помещения в случае решения вопроса о его предоставлении)
_______________________________________________________________________
на следующий состав семьи:
1. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
2. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
3. ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,
удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения)
В настоящее время я и члены моей семьи проживают: _____________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания
использования жилого помещения, данные документа о праве пользования
жилым помещением)
Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи жилых помещений на
праве собственности или в пользовании по договору социального найма, найма
специализированного жилого помещения на территории Тюменского
муниципального района: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при наличии жилых помещений указывается их адрес
и данные правоустанавливающего документа на них)
Прошу уведомить о результатах рассмотрения заявления о предоставлении
жилого помещения из муниципального специализированного жилищного фонда на
мобильный телефон: ________________________________________________________
(данная графа заполняется по желанию гражданина)
Приложение:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. ______________________________ _______________ (расшифровка подписи)
2. ______________________________ _______________ (расшифровка подписи)
3. ______________________________ _______________ (расшифровка подписи)
4. ______________________________ _______________ (расшифровка подписи)
5. ______________________________ _______________ (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя и членов
его семьи удостоверяю.
(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
_______________ (Ф.И.О.) _________________ (должность) ______ (подпись)
Дата ___________________ вх. N ____________________