Приложение к Постановлению от 06.07.2012 г № 34
Начальнику управления
экономики и стратегического развития
администрации Ярковского муниципального района
______________________________________
от ______________________________________
(полное наименование юридического лица)
Адрес: __________________________________
(местонахождение юридического
лица)
Телефон (факс): __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
__________________________________________________________________________,
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
расположенный: ____________________________________________________________
(Юридический адрес, фактическое местонахождение)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
ИНН _____________, данные документа о постановке на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи
___________________________________________________________________________
(наименование и вид лотереи)
Срок проведения лотереи
___________________________________________________________________________
(указывается срок проведения лотереи)
На обработку персональных данных посредством их получения в целях
предоставления муниципальной услуги согласен.
Организатор лотереи
Руководитель ___________ ___________________________
(уполномоченное лицо) (Подпись) (ФИО)
___________________________________________________________________________
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
М.П.