Приложение к Постановлению от 23.07.2012 г № 65
Председателю межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции
_____________________________________________________
(Ф.И.О.)
_____________________________________________________
(наименование организации, юридический адрес,
_____________________________________________________
реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,
_____________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность, место
_____________________________________________________
жительства - для физических лиц (телефон, факс, адрес
_____________________________________________________
электронной почты, указываются по желанию
_____________________________________________________
заявителя)
Заявление
о выдаче дубликата заключения Комиссии
и (или) копии распоряжения Администрации
Уватского муниципального района
Дата __________________
Прошу выдать дубликат заключения межведомственной комиссии от _________
20_____ N ___________ о ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать одно из решений, указанных в пункте 3.7.9 Регламента)
__________________________________________________________________________,
и (или) копию распоряжения Администрации Уватского муниципального района от
__________________ 20____ N _______ о
___________________________________________________________________________
(в случае принятия решения согласно подпунктам "б - д" пункта 3.7.9
Регламента)
___________________________________________________________________________
помещения по адресу: ______________________________________________________
в связи с его (их) утерей.
Подпись заявителя ______________________
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя
удостоверяю.
Подпись уполномоченного лица _____________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______