Приложение к Постановлению от 30.07.2012 г № 1412


        ___________________________________________________________
        наименование органа исполнительной власти Тюменской области
    от ____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
    Паспорт: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
    Паспорт: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
    Способ уведомления о принятых решениях:
___________________________________________________________________________
  (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым
                  отправлением с уведомлением о вручении)
    Почтовый адрес: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Контактный телефон: ___________________________________________________
    Адрес электронной почты: __________________________@___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
    Прошу принять нашу семью в составе:
    родители (одинокая мать/отец):
    1. ____________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
    2. ____________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
    дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):
    1. ____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)
    2. ____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)
    3. ____________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)
на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность
земельного участка для ____________________________________________________
                    (указать цель: индивидуального жилищного строительства,
                                     дачного строительства)
    Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи
заявления: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На дату подачи настоящего заявления:
    1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;
    2)  родители  (одинокая  мать/отец)  проживают  в  Тюменской области не
менее 5 лет;
    3)  многодетной  семье  дачные земельные участки либо земельные участки
для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись.
    К заявлению прилагаются:
    1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    4. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    5. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    6. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    7. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;
    8. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.
____________________/_____________________
     (подпись)       (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
____________________/____________________
    (подпись)        (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
    Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).
    Предупреждены   о   последствиях  (ответственности)  за  предоставление
ложной   информации   и   недостоверных  документов  (наличие  неточностей,
искажение  содержания  предоставленных для получения государственной услуги
документов).
    Ознакомлены   с   Законом   Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О
бесплатном  предоставлении  земельных  участков  гражданам,  имеющим трех и
более детей" и постановлением Правительства Тюменской области от 10.10.2011
N  340-п  "Об  утверждении  Положения о бесплатном предоставлении земельных
участков гражданам, имеющим трех и более детей".
    Предупреждены  о том, что выявление не соответствующих действительности
сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет
принята  на  учет  в  целях  бесплатного предоставления земельного участка,
является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.
    Даем  согласие  на  обработку  своих персональных данных и персональных
данных   наших   детей,   проверку   представленных  сведений  и  получение
необходимых документов в отношении членов нашей семьи.
____________________/_____________________
    (подпись)        (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.
____________________/_____________________
    (подпись)        (расшифровка подписи)
____ ___________ 20__ г.