Приложение к Постановлению от 22.10.2012 г № 1811
Директору департамента
имущественных отношений
и земельных ресурсов Ишима
___________________________
Заявитель:
1. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность,
___________________________________________
Место жительства)
___________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты
___________________________________________
указываются по желанию заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата: _________________
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении,
предоставляемом по договору социального найма из муниципального жилищного
фонда города Ишима по категории малоимущие.
С одновременным включением в список граждан, имеющих право на
внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:
___________________________________________________________________________
(указать основание, данные документа, подтверждающего это право)
Я _________________________________________________________________________
(фамилии, имя, отчество заявителя)
проживаю по адресу: _______________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "___" ___________________________________________________________________
Количество граждан, проживающих в жилом помещении на дату подачи
заявления: ________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Правовые основания проживания в жилом помещении: ______________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого помещения и сведения
о документе, подтверждающем его право собственности или пользования
жилым помещением)
Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу (ам): _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении (ях) и количество
граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях) на момент проживания в
нем: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым(ми) помещением(ями):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения за
последние 5 лет: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении права
дополнительно дата и основания прекращения права собственности)
С составом семьи ______ человек:
1. Супруг (а) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,
дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проживает по адресу: ______________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент
подачи заявления)
с "____" __________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Количество граждан, проживающих в жилом помещении на дату подачи
заявления:
___________________________________________________________________________
Правовые основания проживания в жилом помещении: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого помещения
и сведения о документе, подтверждающем его право собственности
или пользования жилым помещением)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам): ____________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении (ях) и количество
граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях) на момент проживания в
нем: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым(ми) помещением(ями):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого
Дети:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства
о рождении, паспорта)
проживает по адресу: ______________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает
на момент подачи заявления)
с "____" __________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Количество граждан, проживающих в жилом помещении на дату подачи
заявления: ________________________________________________________________
Правовые основания проживания в жилом помещении: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого помещения
и сведения о документе, подтверждающем его право собственности
или пользования жилым помещением)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам): ____________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении (ях) и количество
граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях) на момент проживания в
нем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым(ми) помещением(ями):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя отчество собственника, нанимателя жилого
2. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства
о рождении и паспорта)
проживает по адресу: ______________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает
на момент подачи заявления)
с "____" __________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Количество граждан, проживающих в жилом помещении на дату подачи
заявления: ________________________________________________________________
Правовые основания проживания в жилом помещении: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого помещения
и сведения о документе, подтверждающем его право собственности
или пользования жилым помещением)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам): ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении (ях) и количество
граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях) на момент проживания в
нем: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым(ми) помещением(ями):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого
3. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства
о рождении, паспорта)
проживаю по адресу: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "____" __________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Количество граждан, проживающих в жилом помещении на дату подачи
заявления: ________________________________________________________________
Правовые основания проживания в жилом помещении: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого помещения
и сведения о документе, подтверждающем его право собственности
или пользования жилым помещением)
Последние 5 лет проживал(а) по следующему(им) адресу (ам): ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении (ях) и количество
граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях) на момент проживания в
нем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым(ми) помещением(ями):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого
Иные члены семьи __________________________ (указать степень родства):
4. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,
данные документов, подтверждающих родственные отношения)
проживает по адресу: ______________________________________________________
(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)
с "___" ___________________________________________________________________
(указывается дата вселения в жилое помещение)
Количество граждан, проживающих в жилом помещении на дату подачи
заявления: ________________________________________________________________
Правовые основания проживания в жилом помещении: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым помещением: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого помещения
и сведения о документе, подтверждающем его право собственности
или пользования жилым помещением)
Последние 5 лет проживал по следующему(им) адресу (ам): _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, период проживания)
Правовые основания проживания в жилом(ых) помещении (ях) и количество
граждан, проживающих в жилом (ых) помещении (ях) на момент проживания в
нем:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(собственник, член семьи собственника, наниматель по договору социального
найма, член семьи нанимателя по договору социального найма, наниматель по
договору найма специализированного жилищного фонда, член семьи нанимателя
по договору найма специализированного жилого помещения, пользователь
жилого помещения по договору безвозмездного пользования, договору найма,
договору поднайма)
Документ, подтверждающий право пользования жилым(ми) помещением(ями):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата, номер, кем выдан) при проживании по договору
безвозмездного пользования, найма, поднайма дополнительно указываются
фамилия, имя, отчество собственника, нанимателя жилого помещения
При проживании в жилом помещении, признанном непригодным для
проживания:
___________________________________________________________________________
(указывается дата принятия решения о признании помещения (дома)
непригодным и орган, принявший решение)
При проживании в квартире, где проживает больной, страдающий тяжелой
формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно: _________
___________________________________________________________________________
(указывается Фамилия, имя, отчество гражданина, страдающего тяжелой
формой заболевания, адрес помещения, в котором он зарегистрирован,
сведения, на каком праве использует жилое помещение)
Сведения о имеющихся и прекращенных правах на жилые помещения членов
семьи заявителя за последние 5 лет: _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес жилого помещения, его площадь, при прекращении права
дополнительно дата и основания прекращения права собственности)
Сведения о наличии у заявителя и членов его семьи на праве
собственности иных объектов недвижимости, подлежащих государственной
регистрации, средств, транспортных средств и их стоимость:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта недвижимости, место нахождения,
их инвентаризационная стоимость, наименование и дата выпуска
транспортных средств, стоимость транспортных по указанию заявителя)
Сведения о признании гражданина малоимущим органами социальной защиты:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата принятия решения, наименование органа, принявшего решение,
на какой состав семьи)
Указание на независящие причины, по которым семья или одиноко
проживающий гражданин имеет доходы ниже прожиточного минимума (сведения
указываются относительно каждого члена семьи):
1. ________________________________________________________________________
(указываются фамилии, имя, отчество заявителя, независящая причина
низкого дохода, данные документа, подтверждающего это обстоятельство)
2. ________________________________________________________________________
(указываются фамилии, имя, отчество члена семьи заявителя,
независящая причина низкого дохода,
данные документа, подтверждающего это обстоятельство)
3. ________________________________________________________________________
(указываются фамилии, имя, отчество члена семьи заявителя,
независящая причина низкого дохода,
данные документа, подтверждающего это обстоятельство)
4. ________________________________________________________________________
(указываются фамилии, имя, отчество члена семьи заявителя,
независящая причина низкого дохода,
данные документа, подтверждающего это обстоятельство)
5. ________________________________________________________________________
(указываются фамилии, имя, отчество члена семьи заявителя,
независящая причина низкого дохода,
данные документа, подтверждающего это обстоятельство)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя и членов
его семьи:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
Сведения об изменении имени или фамилии заявителя и членов его семьи:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,
дата и номер документа)
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,
не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для
принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном порядке на учет,
мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
С условиями принятия на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
ознакомлен(ы) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять:
Приложение:
1. ________________________________________________________
2. ________________________________________________________
3. ________________________________________________________
4. ________________________________________________________
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
2. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
3. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
4. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
5. ________________________________ _______________ (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя и членов его
семьи удостоверяю.
(при нотариальном удостоверении подписи заявителя и членов его семьи)
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:
________________ (Ф.И.О.) ____________________ (должность) ________________
(подпись)
Дата ___________________ вх. N ____________________