Приложение к Постановлению от 22.10.2012 г № 1811
Директору департамента
имущественных отношений
и земельных ресурсов города Ишима
___________________________
Заявитель:
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________
местожительства, (телефон, факс,
адрес электронной почты
___________________________________________
указываются по желанию заявителя)
Заявление
об изменении условий, послуживших основанием для
принятия граждан на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях
Дата __________________
Я _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)
состою на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях по категории
________________________________________________, с "____" _____________,
составом семьи _________________.
С даты постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях изменились
следующие обстоятельства, послужившие основанием принятия на учет в
качестве нуждающихся:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, данные документов, подтверждающих
эти обстоятельства)
В связи с изменившимися обстоятельствами прошу перевести меня в списки
очередности ______________________________________________________________,
(указать наименование списков)
Внести изменения в данные учета в части ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается характер изменений)
Подписи заявителя и членов его семьи:
1. __________________________________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
2. __________________________________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
3. __________________________________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
4. __________________________________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю
(при нотариальном удостоверении подписи заявителей данная графа не
заполняется):
Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,
_________________ /ФИО/
Дата ______________ вх. N _______