Приложение к Постановлению от 22.10.2012 г № 1820
Председателю межведомственной комиссии
по признанию помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(указать статус заявителя - собственник
помещения, наниматель)
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________________
(паспортные данные)
___________________________________________
(адрес проживания и регистрации)
___________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести оценку соответствия жилого помещения, расположенного
по адресу: ______________________________________________________________
требованиям, установленным в Положении о признании помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции,
утвержденном Постановлением Правительства Российской Федерации от
28.01.2006 N 47, в связи с тем, что _____________________________________
_________________________________________________________________________
(указать причины: жилое помещение непригодно для проживания, дом
аварийный и подлежит сносу или реконструкции)
К заявлению прилагаются документы с учетом требований п. 2.15 Регламента:
1. Нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на жилое
помещение (свидетельство о праве собственности на жилое помещение, ордер
на жилое помещение, договор найма или договор социального найма жилого
помещения, копия решения суда о признании права пользования жилым
помещением);
2. План жилого помещения с его техническим паспортом, а для нежилого
помещения - проект реконструкции нежилого помещения для признания его в
дальнейшем жилым помещением (по состоянию на "____" ___________);
3. Заключение специализированной организации, проводящей обследование
этого дома (в случае признания многоквартирного дома аварийным);
4. Заключение органа, уполномоченного на проведение государственного
контроля и надзора;
5. Заявления, письма, жалобы граждан на неудовлетворительные условия
проживания;
6. Медицинский документ, подтверждающий соответствующие заболевания (для
признания занимаемых инвалидами и другими маломобильными группами
населения, пользующимися креслами-колясками, отдельных жилых помещений
(квартиры, комнаты) непригодными для проживания граждан и членов их
семей);
7. Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя (в случае
подачи заявления представителем заявителя по доверенности, в том числе с
правом на подписание заявления, получения заключения Комиссии,
распоряжения Администрации);
8. Дополнительные документы
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________ __________________________
(дата) (подпись)
Я, ______________________________, даю согласие на обработку персональных
ФИО заявителя
данных, в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 156-ФЗ "О персональных данных".
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя
удостоверяю.
Подпись уполномоченного лица _____________________/ФИО/
Дата ______________ вх. N _______