Приложение к Постановлению от 22.10.2012 г № 434-П
В Управление социальной
защиты населения
_____________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременного денежного пособия
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ___________________ _________ ___________
вид документа серия номер
___________________________________________________________________________
кем выдан дата выдачи
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим
который(ая) являлся(ась) работником государственной организации
здравоохранения, находящейся в ведении Тюменской области, _________________
___________________________________________________________________________
наименование государственной организации здравоохранения
и погиб(ла) при исполнении трудовых обязанностей или профессионального
долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных
исследований
на себя ___________________________________________________________________
и на несовершеннолетних детей погибшего(ей) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выплатить пособие через _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я уведомлен, что мои персональные данные могут быть переданы другим
учреждениям (организациям) с целью предоставления в моих интересах данного
пособия.
______________ _________________
(дата) (подпись)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________
_______________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление)
--------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление гр. _____________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ___________________
_______________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление)