Приложение к Постановлению от 04.10.2005 г № 92
Отметка о принятии на рассмотрение в орган государственной власти |
В ____________________________ (указывается наименование ______________________________ органа государственной власти) СПРАВКА О СОБЛЮДЕНИИ ГРАЖДАНИНОМ ОГРАНИЧЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ЗАМЕЩЕНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДОЛЖНОСТИ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ, ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ ОБЛАСТИ, ЕГО ДОХОДАХ, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ ЕМУ ИМУЩЕСТВЕ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ ОБЪЕКТАМИ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ, И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА Справку заполнил ________________________________________________, (Ф.И.О.) проживающий по адресу: ___________________________________________ (почтовый индекс, полный адрес) Имею документ, удостоверяющий личность, __________________________ (вид документа) серия ________________________ номер _____________________________ кем и когда выдан документ _______________________________________ __________________________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________ Место рождения ___________________________________________________ Телефоны: домашний ________________ служебный ____________________ Замещаемая должность _____________________________________________ __________________________________________________________________ Раздел 1. ЗАЯВЛЕНИЕ ЛИЦА 1. Я соблюдаю ограничения и запреты, установленные Федеральным законом от 27.07.2004 N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", в том числе: - я не занимаюсь предпринимательской деятельностью; - я не участвую на платной основе в деятельности органа управления коммерческой организацией, за исключением случаев, установленных федеральным законом. 2. Я знаю, что могу выполнять иную оплачиваемую работу только с предварительным уведомлением представителя нанимателя, если я соблюдаю при этом ограничения и запреты, установленные Федеральным законом "О государственной гражданской службе Российской Федерации", и выполнение иной оплачиваемой работы не влечет за собой конфликта интересов. 3. Мной представлена в ___________________________________________ (указывается наименование __________________________________________________________________ налогового органа) "___" __________ 200_ г. декларация о доходах и имуществе, принадлежащем мне на праве собственности. _______________________ (подпись) Раздел 2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с "__" января 200_ г. по "___" декабря 200_ г.
| N п/п | Вид дохода | Величина дохода (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 2 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 3 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
| 4 | Итого доход за отчетный период |
--------------------------------<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода
учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода. Раздел 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ Сведения поданы об имуществе и обязательствах ____________________ __________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) по состоянию на "___" января 200_ г. (отчетная дата). 3.1. ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
| N п/п | Наименование и адрес банка или кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------<*> Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный
и другие) и валюта счета.<**> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в
иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. 3.2. ЦЕННЫЕ БУМАГИ 3.2.1. АКЦИИ И ИНОЕ УЧАСТИЕ В КОММЕРЧЕСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
| N п/п | Наименование и организационноправовая форма организации | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал (тыс. руб.) | Доля участия | Основание участия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------<1> Указывается полное или сокращенное официальное наименование
организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).<2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам
организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.<3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для
акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.<4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный
договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта. 3.2.2. ИНЫЕ ЦЕННЫЕ БУМАГИ
| N п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (тыс. руб.) | Общее количество | Общая стоимость (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
--------------------------------<*> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и
другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".<**> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя
из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. Итого по подразделу 2.2 "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (тыс. руб.), _________________________. 3.3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА 3.3.1. ОБЪЕКТЫ НЕДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА, НАХОДЯЩИЕСЯ В СОБСТВЕННОСТИ И В ПОЛЬЗОВАНИИ
| N п/п | Вид имущества | Собственник имущества | Вид и срок собственности или пользования | Основание пользования | Место нахождения (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
--------------------------------<*> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,
жилой дом, дача и другие).<**> Указывается вид собственности (личная, общая), для совместной
собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, которое подает сведения, или пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.<***> Указываются основание пользования (договор, фактическое
предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. 3.3.2. ПРОЧИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА <*> --------------------------------<*> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства
финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
| N п/п | Содержание обязательства | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства (тыс. руб.) | Срок обязательства | Условия обязательства |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
--------------------------------<1> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
<2> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или
должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.<3> Указываются основание возникновения обязательства (договор,
передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.<4> Указывается сумма основного обязательства (без суммы
процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.<5> Указываются годовая процентная ставка обязательства,
заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства. Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю. "___" __________ 200_ г. _________________________________________ (подпись лица, представившего Справку) "___" __________ 200_ г. _________________________________________ (подпись лица, принявшего Справку)