Приложение к Распоряжению от 30.11.2012 г № 17-Р Административный регламент
Бланк территориального отдела (сектора)
Дата составления акта
Акт обследования условий жизни гражданина,
выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Дата обследования "___" _____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не
полностью дееспособного гражданина ________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность _________________________________________
(место работы с указанием адреса,
___________________________________________________________________________
занимаемой должности, рабочего телефона гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина)
составляет _______ кв. м, состоит из _______ комнат, размер каждой комнаты:
_____ кв. м, _____ кв. м, ______ кв. м, на _____ этаже в ____ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.) _______________________________________________________________
(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ______________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _________________________________
(нужное указать)
Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания
с опекуном (попечителем)) _________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):| Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не
полностью дееспособными гражданами и т.д.) ________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования ____________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные
с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование _______________________________
_________________________________________ _______________ _________________
(должность руководителя территориального (подпись) (Ф.И.О.)
отдела (сектора))
М.П.