Приложение к Постановлению от 30.11.2012 г № 490-П
Директору департамента
по спорту и молодежной политике
Тюменской области
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
Заявление спортсмена-ведущего
на получение единовременной денежной выплаты
На основании Положения о поощрении спортсменов, достигших высоких
спортивных результатов на международных и всероссийских соревнованиях по
биатлону и лыжным гонкам, спорту слепых в дисциплинах биатлон и лыжные
гонки в 2012 году, тренеров, спортсменов-ведущих и специалистов,
обеспечивающих их подготовку и выступления, прошу осуществить
единовременную денежную выплату, так как я являюсь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения
спортивного соревнования)
Выплату денежных средств прошу осуществлять путем зачисления на личный
банковский счет.
Полное наименование банка:
___________________________________________________________________________
ИНН банка/КПП банка:
___________________________________________________________________________
Расчетный счет банка:
___________________________________________________________________________
Кор. счет банка:
___________________________________________________________________________
БИК банка:
___________________________________________________________________________
1
Номер счета банковской книжки: ____________________________________________
2
Название банковской пластиковой карточки: _________________________________
2
Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке) _____
___________________________________________________________________________
2
Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком):
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Паспорт (серия, номер)
___________________________________________________________________________
Выдан (кем, когда, код подразделения) _____________________________________
___________________________________________________________________________
3
Адрес по месту регистрации: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _____________________________ КОД налогового органа __________________
Номер страхового свидетельства пенсионного страхования ____________________
Номер контактного телефона (сотовый, домашний) ____________________________
Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.
Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие департаменту по спорту и молодежной
политике Тюменской области на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со
сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных
в департамент по спорту и молодежной политике Тюменской области. Согласие
действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
________________ ____________________________
Дата Подпись
--------------------------------
1
Заполняется, если заведена книжка в банке.
2
Заполняется, если открыта карточка в банке.
3
В соответствии с паспортом.