Приложение к Постановлению от 11.12.2012 г № 130 Административный регламент
Начальнику отдела экономики и
прогнозирования администрации
Вагайского муниципального района
________________________________
Адрес: 626240, с. Вагай, ул. Ленина, д. 5
от ______________________________________
(полное наименование юридического лица)
Адрес: __________________________________
(местонахождение юридического лица)
Телефон (факс): _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи
Заявитель
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)
__________________________________________________________________________,
(N доверенности, дата выдачи, срок действия)
расположенный: ____________________________________________________________
(юридический адрес, фактическое местонахождение)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:
___________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающие факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц
___________________________________________________________________________
ИНН _____________________________, данные документа о постановке на учет в
налоговом органе __________________________________________________________
Прошу выдать разрешение на проведение муниципальной лотереи
___________________________________________________________________________
(наименование и вид лотереи)
Срок проведения лотереи
___________________________________________________________________________
(указывается срок проведения лотереи)
Организатор лотереи
Руководитель ___________
_______________________
(уполномоченное лицо) (Подпись) (ФИО)
(N доверенности, дата выдачи, срок действия) ______________________________
М.П.