Приложение к Постановлению от 17.12.2012 г № 530-П
В департамент социального развития Тюменской области ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении доплаты к пенсии Я, __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) дата рождения _____________________________________________________________ проживающий (ая) по адресу: (согласно регистрации) ___________________________________________________, фактическое проживание ___________________________________________________, телефон _______________________ электронный адрес _________________________ _____________________________________ N _____________ серия ______________, (вид документа, удостоверяющего личность) выдан ____________________________________________________________________, (когда, кем, дата выдачи) Прошу установить мне доплату к пенсии за заслуги перед Тюменской областью. Заявляю, что оплачиваемой работы не имею, предпринимательской деятельностью не занимаюсь. О поступлении на оплачиваемую работу, о занятии предпринимательской деятельностью обязуюсь сообщить в управление социальной защиты населения или учреждение социального обслуживания по месту жительства в течение 5 рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств. К заявлению прилагаю: 1. Документы о государственных наградах или о получении персональной пенсии союзного или республиканского значения: а) ___________________________________________________________________; б) ___________________________________________________________________. 2. Копию трудовой книжки. Сообщаю, что являюсь получателем пенсии по старости (инвалидности) в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" с ______________________________________________________________ (указать дату назначения пенсии) Способ выплаты (нужное отметить): ┌─┐ ┌─┐ - через почтовое отделение связи │ │ по адресу регистрации │ │ ┌─┐ └─┘ └─┘ фактического проживания │ │ └─┘ ┌─┐ - на счет в банке │ │ └─┘ номер счета ______________________________ БИК ____________________________ в банке ___________________________________________________________________ Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________ ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес, электронный адрес) "___" ____________ 20__ г. ______________________________ (подпись заявителя) ___________________________ _______________________________________________ (дата принятия заявления) (подпись лица, принявшего заявление) --------------------------------------------------------------------------- (линия отрыва) РАСПИСКА Заявление гр. __________________________________________ об установлении доплаты к пенсии за заслуги перед Тюменской областью принято "______" ______________ 20__ г. ___________________________________________________________ (фамилия, подпись лица, принявшего заявление)