Приложение к Постановлению от 24.12.2012 г № 546-П
Директору
_________________________________
(наименование Центра)
_________________________________
(Ф.И.О. директора Центра)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обеспечение техническими средствами реабилитации
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность: вид документа _________________________,
серия документа __________ номер документа _______________________________,
организация, выдавшая документ, ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________.
___________________________________________________________________________
Прошу обеспечить (нужное отметить "V")
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)
Дата рождения ребенка-инвалида ___________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида: вид документа _________
серия документа _______________________ номер документа ___________________
организация, выдавшая документ, __________________________________________,
дата выдачи документа ____________________________________________________.
Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________,
__________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
контактный телефон _______________________________________________________,
электронный адрес: _______________________________________________________.
Справка МСЭ серия ________ N ___________ выдана "____" __________ ____ года
___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения МСЭ,
выдавшего справку)
Инвалидность установлена на срок __________________________________________
Индивидуальная программа реабилитации: карта N _____________________ к акту
освидетельствования N ______________ от ___________________________________
дата выдачи ИПР _____________ ИПР разработана на срок до __________________
техническими средствами реабилитации (нужное отметить "V")
┌──┐ | | диктофондляинвалидовпозрениюнабордляразвитиямелкой |
моторики
┌──┐ | | пандустелескопическийсиденьевванну |
______________________ ___________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
с приложением документов на _______ л. принято "___" ___________ 20___ года
и зарегистрировано под N ___________
_____________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)