Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 12 Административный регламент
Регистрационный номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
1
| Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица;
| |
2
| Сокращенное наименование (в
случае, если имеется)
| |
3
| Фирменное наименование (в
случае, если имеется)
| |
4
| Адрес места нахождения
юридического лица (с указанием
почтового индекса)
| |
5
| Адреса мест осуществления
деятельности (с указанием
почтового индекса)
| |
6
| Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица (ОГРН)
| |
7
| Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц
| Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________
Бланк: серия _________ N _________
|
8
| Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию
| |
9
| Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
| |
10
| Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
| Выдан _____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: ______________________
Бланк: серия: _________ N _________
|
11
| Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо
иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной
государственной пошлины
| |
12
| ОКПО
| |
13
| Контактный телефон:
Факс:
| |
14
| Адрес электронной почты (при
наличии)
| |
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица)
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия
(устав, доверенность и др.))
лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений при
осуществлении работ (услуг) согласно приложению к заявлению.
Форма получения лицензии ______________________________________________
(на личном приеме, по почте, в электронном виде
(в случае подачи заявления в электронном виде))
Руководитель (представитель) юридического лица _________________________
ФИО, подпись
"___" _________________ 201_ г. МП