Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 12 Административный регламент
Регистрационный номер ____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов*
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица
в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии ___________________
представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Тюменской
области - принял от соискателя лицензии
"___" ___________ 201__ г. за N ___________________ нижеследующие документы
для предоставления лицензии на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Заявление о предоставлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений |
|
|
| 2 |
Копии учредительных документов, засвидетельствованные
в нотариальном порядке (устав, учредительный договор) |
|
|
| 3 |
* Копии документов, которые подтверждают наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на
ином законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
оборудования, помещений и земельных участков, права
на которые не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество
и сделок с ним (в случае если такие права
зарегистрированы в указанном реестре - сведения об
этих помещениях и земельных участках) |
|
|
| 4 |
* Копию сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица |
|
|
| 5 |
* Копии справок, выданных государственными или
муниципальными учреждениями здравоохранения в
установленном законодательством Российской Федерации
порядке, об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам или
психотропным веществам, внесенным в списки I - III
перечня, а также прекурсорам, внесенным в список I и
таблицу I списка IV перечня, или культивируемым
наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией,
токсикоманией, хроническим алкоголизмом |
|
|
| 6 |
* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность по обороту наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в списки I - III
перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня и
таблицу I списка IV перечня, а также о квалификации
фармацевтических и медицинских работников. |
|
|
| 7 |
Сведения о наличии заключений органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ
об отсутствии у работников, которые в соответствии со
своими служебными обязанностями должны иметь доступ к
наркотическим средствам, психотропным веществам,
внесенным в списки I - III перечня, прекурсорам,
внесенным в список I перечня, или культивируемым
наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой
судимости за преступление средней тяжести, тяжкое,
особо тяжкое преступление или преступление, связанное
с незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих растений,
в том числе за преступление, совершенное за пределами
РФ. |
|
|
| 8 |
Сведения о наличии заключения органов по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ
о соответствии объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств, психотропных веществ,
внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров,
внесенных в список I перечня, или культивируемых
наркосодержащих растений, установленным требованиям к
оснащению этих объектов и помещений инженернотехническими средствами охраны. |
|
|
| 9 |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы на
лицензирование |
|
|
* копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял
| | Документы сдал соискатель лицензии
|
Должность сотрудника
лицензирующего органа
| | Руководитель соискателя
лицензии
| |
Фамилия
| | Представитель лицензиата
по доверенности
N от " " 201 г.
| |
Имя
| | По почте: _________________________
__________________________________
(подпись)
|
Отчество
| |
__________________________________
(подпись)
|
МП лицензирующего органа МП заявителя