Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 12 Административный регламент
Регистрационный номер: ______________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)
в связи со следующим:
___________* намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в
перечень работ (услуг) действующей лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________* намерением осуществлять деятельность по адресу (адресам), не
указанному (указанным) в действующей лицензии
___________* прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных в
перечень работ (услуг) действующей лицензии на деятельность по
обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________* прекращением осуществления деятельности по адресу (адресам),
указанному (указанным) в лицензии
* нужное подчеркнуть (отметить)
| 1 |
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица; |
|
| 2 |
Сокращенное наименование (в
случае, если имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование (в случае,
если имеется) |
|
| 4 |
Адрес места нахождения
юридического лица; |
|
| 5 |
Дополнительно заявляемые адреса
мест осуществления (с указанием
почтового индекса) |
|
|
Адреса, по которым прекращена
деятельность, с указанием даты
фактического прекращения
деятельности (с указанием
почтового индекса) |
|
|
Адреса мест осуществления
деятельности, по которым
изменяется перечень работ (услуг)
(с указанием почтового индекса) |
|
| 6 |
Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица (ОГРН) |
|
| 7 |
Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических
лиц |
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия _________ N _________ |
| 8 |
Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию |
|
| 9 |
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) |
|
| 10 |
Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе |
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия _________ N _________ |
| 11 |
Код ОКПО |
|
| 12 |
Сведения о наличии заключения
органов по контролю за оборотом
наркотических средств и
психотропных веществ о
соответствии объектов и помещений,
в которых осуществляется
деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств,
психотропных веществ, внесенных в
списки I - III перечня,
прекурсоров, внесенных в список I
перечня, или культивируемых
наркосодержащих растений,
установленным требованиям к
оснащению этих объектов и
помещений инженерно-техническими
средствами охраны. |
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: ________________
Бланк: серия: ________ N ________ |
| 13 |
Контактный телефон:
Факс лицензиата: |
|
| 14 |
Адрес электронной почты лицензиата
(при наличии) |
|
В лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица
действующего на основании _____ __________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.))
просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений в соответствии с приложением.
Форма получения лицензии ______________________________________________
(на личном приеме, по почте, в электронном виде
(в случае подачи заявления в электронном виде))
Руководитель (представитель) юридического лица
________________________
(ФИО, подпись)
"____" ______________ 201_ г. МП