Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 12 Административный регламент
Регистрационный номер ____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов*
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
наименование юридического лица
в лице руководителя (представителя) лицензиата ____________________________
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
орган - департамент здравоохранения Тюменской области - принял от
лицензиата
"___" ___________ 201__ г. за N _____________________________ нижеследующие
документы для переоформления лицензии на деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Заявление о переоформлении лицензии на деятельность
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений |
|
|
| 2 |
Документ, подтверждающий уплату государственной
пошлины за переоформление лицензии |
|
|
| 3 |
Оригинал действующей лицензии |
|
|
| 4 |
** Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или на
ином законном основании соответствующих установленным
требованиям и необходимых для осуществления
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
оборудования, помещений, права на которые не
зарегистрированы в едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае
если такие права зарегистрированы в указанном реестре
- сведения об этих помещениях и земельных участках) |
|
|
| 5 |
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку
руководителя юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического лица,
расположенного по новому адресу |
|
|
| 6 |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы на
лицензирование |
|
|
* лицензиаты, прекращающие осуществление работ (услуг), предоставляют
документы, указанные в пунктах 1 - 3, 6.
** копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял:
| | Документы сдал соискатель лицензии
|
Должность сотрудника
лицензирующего органа
| | Руководитель лицензиата
| |
Фамилия
| | Представитель лицензиата
по доверенности
N от " " 201 г.
| |
Имя
| | По почте:
___________________________________
__________________________________
__________________________________
(подпись)
|
Отчество
| |
(подпись)
|
МП лицензирующего органа МП заявителя