Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 13 Административный регламент
Регистрационный номер: __________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Штамп учреждения ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")
1
| Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица; Фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
| |
2
| Сокращенное наименование (в
случае, если имеется)
| |
3
| Фирменное наименование (в случае,
если имеется)
| |
4
| Адрес места нахождения
юридического лица.
Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
| |
5
| Адреса мест осуществления
деятельности
(с указанием почтового индекса)
| |
6
| Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица, о
государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
(ОГРН)
| |
7
| Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия _________ N _________
|
8
| Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию
| |
9
| Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
| |
10
| Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
| Выдан ______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи: _______________________
Бланк: серия _______ N ____________
|
11
| Реквизиты документа,
подтверждающего факт уплаты
государственной пошлины за
предоставление лицензии, либо
иные сведения, подтверждающие
факт уплаты указанной
государственной пошлины
| |
12
| ОКПО
| |
13
| Контактный телефон:
Факс:
| |
14
| Адрес электронной почты (при
наличии)
| |
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ____________________________, просит предоставить
документ, подтверждающий полномочия
(устав, доверенность и др.)
лицензию на медицинскую деятельность (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково") при осуществлении работ (услуг) согласно приложению к
заявлению.
Форма получения лицензии __________________________________________________
(на личном приеме, по почте, в электронном виде
(в случае подачи заявления в электронном виде))
Руководитель (представитель) юридического лица, индивидуальный
предприниматель
_______________________________
ФИО, подпись
МП
"_____" ________________ 201_ г.