Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 13 Административный регламент
Регистрационный номер: __________________________________ от ______________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ Штамп учреждения ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") _______________________________________________________________ (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия) в связи со следующим: ___________* реорганизацией юридического лица в форме преобразования ___________* изменением наименования юридического лица ___________* изменение адреса места нахождения юридического лица ___________* изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности ___________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния ___________* изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя __________* изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя * нужное подчеркнуть
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике) | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||
4 | Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) | ||
6 | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) | ||
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N _________ | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _________ |
8 | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | ||
9 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
10 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N _________ | Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _________ N _________ |
11 | Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН) | ||
12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ________ N _________ | Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ N _________ |
13 | Контактный телефон: Факс лицензиата: | ||
14 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) |
В лице __________________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица/ индивидуального предпринимателя действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)) просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") Форма получения лицензии __________________________________________________ (на личном приеме, по почте, в электронном виде (в случае подачи заявления в электронном виде)) Руководитель (представитель) юридического лица (индивидуальный предприниматель) _____________________________ (ФИО, подпись) "____" _______________ 201__ г. МП