Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 13 Административный регламент
Регистрационный номер ____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица (ФИО для индивидуального предпринимателя)
в лице руководителя (представителя) лицензиата ____________________________
__________________________ предоставил, а лицензирующий орган - департамент
здравоохранения Тюменской области - принял от лицензиата "___" ___________
201__ г. за N _________ нижеследующие документы для переоформления лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность |
|
|
| 2 |
Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями |
|
|
| 3 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за переоформление лицензии |
|
|
| 4 |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы в
лицензирующий орган |
|
|
Документы
принял
| | Документы сдал
|
Должность
сотрудника
лицензирующего
органа
| | Руководитель лицензиата
или индивидуальный
предприниматель
| |
Фамилия
| | Представитель лицензиата
по доверенности
N от " " 201 г.
| |
Имя
| | По почте:
____________________________________________
|
Отчество
| |
| |
(подпись)
| (подпись)
|
МП лицензирующего органа МП заявителя