Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 13 Административный регламент
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ
Штамп учреждения ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
_______________________________________________________________
(N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)
в связи с:
___________* намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в
перечень работ (услуг) действующей лицензии на медицинскую
деятельность
___________* намерением осуществлять медицинскую деятельность по адресу
(адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии
на медицинскую деятельность
___________* прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных в
перечень работ (услуг) действующей лицензии на медицинскую
деятельность
___________* прекращением осуществления медицинской деятельности по адресу
(адресам), указанным в лицензии
* нужное подчеркнуть
1
| Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество; данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
| |
2
| Сокращенное наименование (в
случае, если имеется)
| |
3
| Фирменное наименование (в случае,
если имеется)
| |
4
| Адрес места нахождения
юридического лица;
адрес места жительства
индивидуального предпринимателя (с
указанием почтового индекса)
| |
5
| Дополнительно заявляемые адреса
мест осуществления (с указанием
почтового индекса)
| |
Адреса, по которым прекращена
деятельность с указанием даты
фактического прекращения
деятельности
(с указанием почтового индекса)
| |
Адреса мест осуществления
деятельности, по которым
изменяется перечень работ (услуг)
(с указанием почтового индекса)
| |
6
| Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица, о
государственной регистрации
индивидуального предпринимателя
(ОГРН)
| |
7
| Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических
лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
| Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия _________ N _________
|
8
| Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию
| |
9
| Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
| |
10
| Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе
| Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия _________ N _________
|
11
| Код ОКПО
| |
12
| Контактный телефон:
Факс лицензиата:
| |
13
| Адрес электронной почты лицензиата
(при наличии)
| |
В лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица/индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
(устав, доверенность и др.))
просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
в соответствии с приложением.
Форма получения лицензии __________________________________________________
(на личном приеме, по почте, в электронном виде
(в случае подачи заявления в электронном виде))
Руководитель (представитель) юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ____________________________
(ФИО, подпись)
"____" _______________ 201_ г. МП