Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 13 Административный регламент
Регистрационный номер ____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица (ФИО для индивидуального предпринимателя)
в лице руководителя (представителя) лицензиата ____________________________
предоставил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Тюменской
области - принял от лицензиата "___" ___________ 201__ г. за N ______
нижеследующие документы для переоформления лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
| 1 |
Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково" с указанием заявляемых работ (услуг)) |
|
| 2 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии |
|
| 3 |
Оригиналы всех действующих лицензий на медицинскую
деятельность |
|
| 4 |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на
которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре
прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если
такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения
об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
|
| 5 |
Копии документов, подтверждающих наличие лицензиата
принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов,
приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных
работ (услуг) |
|
| 6 |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных
работ (услуг) |
|
| 7 |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых
для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
|
| 8 |
Копии документов, подтверждающих наличие у работников,
заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего
профессионального образования и сертификата специалиста (для
специалистов с медицинским образованием) |
|
| 9 |
Копии документов, подтверждающих наличие у работников,
заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих
техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования,
аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего
профессионального образования и (или) квалификации, либо копия
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление
соответствующей деятельности |
|
| 10 |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы на
лицензирование |
|
Документы
принял
| | Документы сдал лицензиат
|
Должность
сотрудника
лицензирующего
органа
| | Руководитель лицензиата
или индивидуальный
предприниматель
| |
Фамилия
| | Представитель лицензиата
по доверенности
N от " " 201 г.
| |
Имя
| | По почте
____________________________________________
____________________________________________
(подпись)
|
Отчество
| |
____________________________
(подпись)
|
МП лицензирующего органа МП заявителя