Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 14 Административный регламент
Регистрационный номер ____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется,
что ___________________________________________________________________
наименование юридического лица
в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии ___________________
________________________________________________________ предоставил, а
лицензирующий орган департамент здравоохранения Тюменской области принял от
соискателя лицензии
"___" ___________ 201_ г. за N ______ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
| 1 |
Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую
деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) |
|
| 2 |
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании
в части розничной торговли лекарственными препаратами для
медицинского применения и о наличии права на осуществление
медицинской деятельности |
|
| 3 |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы на
лицензирование |
|
Документы принял
| | Документы сдал соискатель лицензии
|
Должность сотрудника
лицензирующего
органа
| | Руководитель соискателя
лицензии
| |
Фамилия
| | Представитель соискателя
лицензии по доверенности
N от " " 201 г.
| |
Имя
| | По почте: ___________________________
____________________________________
(подпись)
|
Отчество
| |
__________________________
(подпись)
|
МП лицензирующего органа МП заявителя