Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 14 Административный регламент
Регистрационный номер ____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
наименование юридического лица
(ФИО для индивидуального предпринимателя)
в лице руководителя (представителя) лицензиата ________________________
__________________________ предоставил, а лицензирующий орган - департамент
здравоохранения Тюменской области - принял от лицензиата "___" ___________
201__ г. за N _________ нижеследующие документы для переоформления лицензии
на фармацевтическую деятельность
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
| 1 |
Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую
деятельность |
|
| 2 |
Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями |
|
| 3 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии |
|
| 4 |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы в
лицензирующий орган |
|
Документы
принял
| | Документы сдал лицензиат
|
Должность
сотрудника
лицензирующего
органа
| | Руководитель лицензиата
или индивидуальный
предприниматель.
| |
Фамилия
| | Представитель лицензиата
по доверенности
N от " " 201 г.
| |
Имя
| | По почте
____________________________________________
|
Отчество
| |
| |
(подпись)
| (подпись)
|
МП лицензирующего органа МП заявителя