Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 14 Административный регламент
Регистрационный номер ____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов *
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
наименование юридического лица
(ФИО для индивидуального предпринимателя)
в лице руководителя (представителя) лицензиата
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
орган департамент здравоохранения Тюменской области принял от лицензиата
"___" ___________ 201__ г. за N ______ нижеследующие документы для
переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность.
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
| 1 |
Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую
деятельность |
|
| 2 |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
переоформление лицензии |
|
| 3 |
Оригинал действующей лицензии |
|
| 4 |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического
образования и сертификатов специалистов на работников,
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по
указанному новому адресу и (или) намеренных выполнять
(осуществлять) новые работы (услуги) |
|
| 5 |
** Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на
праве собственности или ином законном основании необходимых
для осуществления фармацевтической деятельности по указанному
новому адресу оборудования и помещений, соответствующих
установленным требованиям, права на которые не
зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права
зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих
помещениях) |
|
| 6 |
Сведения о наличии необходимого оборудования для выполнения
(осуществления) новых работ (услуг) |
|
| 7 |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы на
лицензирование |
|
* лицензиаты, прекращающие осуществление работ (услуг), предоставляют
документы, указанные в подпунктах 1 - 3, 7;
** при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу
(адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии
Документы принял
| | Документы сдал соискатель лицензии
|
Должность сотрудника
лицензирующего органа
| | Руководитель лицензиата
или индивидуальный
предприниматель
| |
Фамилия
| | Представитель лицензиата
по доверенности
N от " " 201 г.
| |
Имя
| | По почте: ____________________________
_____________________________________
(подпись)
|
Отчество
| |
__________________________________
(подпись)
|
МП лицензирующего органа МП заявителя