Приложение к Постановлению от 30.01.2013 г № 14 Административный регламент
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
___________________________________________________________________________
(N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)
в связи со следующим:
___________* намерением оказания услуг, выполнения работ, не включенных в
перечень работ (услуг) действующей лицензии на фармацевтическую
деятельность
___________* намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по
адресу (адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии
___________* прекращением оказания услуг, выполнения работ, включенных в
перечень работ (услуг) действующей лицензии на фармацевтическую
деятельность
___________* прекращением осуществления фармацевтической деятельности по
адресу (адресам), указанным в лицензии
* нужное подчеркнуть (отметить)
1
| Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица
| |
2
| Сокращенное наименование (в случае,
если имеется)
| |
3
| Фирменное наименование (в случае,
если имеется)
| |
4
| Адрес места нахождения юридического
лица
| |
5
| Дополнительно заявляемые адреса мест
осуществления (с указанием почтового
индекса)
| |
Адреса, по которым прекращена
деятельность с указанием даты
фактического прекращения деятельности
(с указанием почтового индекса)
| |
Адреса мест осуществления
деятельности, по которым изменяется
перечень работ (услуг) (с указанием
почтового индекса)
| |
6
| Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица
(ОГРН)
| |
7
| Данные документа, подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц
| Выдан __________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
|
| | | Бланк: серия _________ N _______
|
8
| Адрес места нахождения органа,
осуществившего государственную
регистрацию
| |
9
| Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН)
| |
10
| Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом органе
| Выдан _________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия _______ N _________
|
11
| Код ОКПО
| |
12
| Контактный телефон
Факс лицензиата
| |
13
| Адрес электронной почты лицензиата
(при наличии)
| |
В лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия
(устав, доверенность и др.))
просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность в
соответствии с приложением.
Форма получения лицензии __________________________________________________
(на личном приеме, по почте, в электронном виде
(в случае подачи заявления в электронном виде))
Руководитель (представитель) юридического лица
____________________________
(ФИО, подпись)
"____" _______________ 201_ г. МП