Приложение к Постановлению от 10.12.2013 г № 542-П
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
Заявление
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________,
(наименование)
серия _______________ N __________________, кем выдан _____________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________, дата выдачи ______________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания: ____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства: ______________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры)
Телефон ___________________ Электронный адрес _____________________________
Прошу осуществить возмещение расходов по найму жилья в соответствии с
договором найма жилого помещения.
В состав моей семьи входят:
| Фамилия, имя, отчество члена семьи
(без сокращений) * |
Дата рождения |
Степень родства по
отношению к заявителю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа,
выдавшего свидетельство о рождении ребенка; в отношении супруга (супруги) в
данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство
о заключении брака.
К заявлению прилагаю:
- копию документа, удостоверяющего личность;
- копию договора найма жилого помещения от _______________________________,
(указывается дата заключения договора)
заключенного с ____________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество (без сокращений) наймодателя
или наименование, местонахождение и реквизиты юридического лица,
являющегося наймодателем)
Настоящим подтверждаю, что жилое помещение, занимаемое мной на основании
вышеуказанного договора найма, не принадлежит моим родственникам
(родителям, родителям супруга (супруги), детям, супругу (супруге), брату
или сестре, дедушке или бабушке, тете или дяде, племяннику или племяннице).
Выплату перечислять наймодателю:
| черезпочтовоеотделениесвязипоадресу:__________________________ |
| насчетвбанке:номерсчета_________________БИК_________________ |
в банке ___________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Об изменении фактов, являющихся основанием для возмещения расходов по найму
жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.
Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О. и подпись
заявителя:
________________ ___________________ _________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом органа социальной защиты населения
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"
____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______
___________________ ____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________