Приложение к Постановлению от 22.12.2005 г № 2560
Герб
Тюменской области
ДЕПУТАТ
ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ
ПО ИЗБИРАТЕЛЬНОМУ ОКРУГУ N
Ф.И.О.
──────────────────────────────────────────────────────────────────
"___" ____________ 20__ г. N _______________
Председателю Тюменской
областной Думы
(инициалы, фамилия)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на выдачу удостоверения помощнику депутата областной Думы
по избирательному округу N на общественных началах
Прошу выдать моему помощнику ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
работающему на общественных началах, удостоверение помощника
депутата областной Думы установленного образца на срок с
"___" _______________ 20__ года до дня прекращения моих полномочий
в качестве депутата Тюменской областной Думы.
Приложение: анкета установленной формы;
две цветные фотографии размером 3 x 4 см
без уголка;
заверенная копия паспорта.
(инициалы, фамилия)