Приложение к Постановлению от 28.09.2016 г № 1136-П Административный регламент
В комиссию ________________________
___________________________________
Заявление
о приемке ремонтно-строительных работ по переустройству
и (или) перепланировке и (или) иных работ
в переводимом жилом (нежилом) помещении
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, арендатор, собственник жилого (нежилого)
помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и
более лиц, в случае, если
___________________________________________________________________________
ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном
порядке представлять их
___________________________________________________________________________
интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) жилого помещения: __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу принять ремонтно-строительные работы по переустройству и (или)
перепланировке жилого помещения, выполненные в соответствии с проектом,
разработанным _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
и на основании решения ____________________________________________________
от _________________________ N _____________.
Ремонтно-строительные работы выполнены:
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты
___________________________________________________________________________
исполнителя работ)
Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:
Начало работ __________________ Окончание работ _____________________
| Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: |
| В электронном виде
Посредством федерального/областного порталов |
При личном обращении |
|
В администрацию
(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора) |
| Почтой на адрес: ____________________________ |
В МФЦ |
О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать
по адресу электронной почты _____________________________
по телефону _____________________________________________
СМС сообщением на телефонный номер ______________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
------------------------------------------------------------------
следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
| Документы представлены на приеме |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
Входящий номер регистрации заявления
| Выдана расписка в получении документов |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
N
| Расписку получил |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
(подпись заявителя)
(должность,
|
|
|
| Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |