Приложение к Постановлению от 28.09.2016 г № 1135-П Административный регламент
Руководителю
__________________________
(наименование органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
N _______ от "____" ________ 20__ г.
Сведения о заявителе:
полное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (при
наличии) физического лица или индивидуального предпринимателя):
__________________________________________________________________________;
адрес места нахождения юридического лица (место проживания физического
лица или индивидуального предпринимателя): _______________________________;
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________;
основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
(основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _____________________;
контактная информация: тел./факс: _______________, контактное лицо
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________.
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции:
Сведения о рекламной конструкции:
тип и вид рекламной конструкции: _____________________________________;
размеры и площадь информационного поля рекламной конструкции:
__________________________________________________________________________;
адрес размещения рекламной конструкции (место размещения рекламной
конструкции определено в проекте рекламной конструкции на листе выкопировки
М 1:2000):
___________________________________________________________________________
Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:
наименование и назначение объекта недвижимости ________________________
__________________________________________________________________________;
кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если
объект прошел государственный кадастровый учет) __________________________;
форма собственности имущества, к которому присоединяется рекламная
конструкция (частная, муниципальная или государственная): ________________;
вид и основание законного владения имущества, к которому присоединяется
рекламная конструкция, если заявитель является собственником или иным
законным владельцем такого имущества: ________________________________;
принадлежность имущества, к которому присоединяется рекламная
конструкция, если заявитель не является собственником или иным законным
владельцем такого имущества: __________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указывается владелец имущества, вид права владельца имущества, реквизиты
правоустанавливающего документа, подтверждающего законное владение
имуществом (наименование, дата и номер документа)
принадлежность здания (строения, сооружения), к которому присоединяется
рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры ____________________
___________________________________________________________________________
(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории и
культуры, то указывается категория историко-культурного значения объекта)
Срок, на который испрашивается разрешение на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции: ___________________________________________________.
Возможность установки рекламной конструкции согласована с <**>: _______
___________________________________________________________________________
(указываются уполномочены органы, с которым заявитель произвел согласование
возможности установки рекламной конструкции)| Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом: | |
| В электронном виде Посредством федерального/областного порталов | При личном обращении |
| В администрацию (вариант не доступен для выбора в случае, если прием по данной услуге организован только в МФЦ) | |
| Почтой на адрес: _____________________ | В МФЦ |
Заявитель _____________ (_________________________________________________)
(подпись) (ФИО должность)
м.п.
следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление| Документы представлены на приеме | " | " | 20 | г. |
Входящий номер регистрации заявления __________________________
| Выдана расписка в получении документов | " | " | 20 | г. |
N
| Расписку получил | " | " | 20 | г. |
(подпись заявителя)
(должность,
| Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) | (подпись) |
<**> заполняется в случае, если согласование возможности установки рекламной конструкции с уполномоченными органами осуществлено заявителем самостоятельно.