Приложение к Распоряжению от 24.07.2017 г № 18-Р Административный регламент
В Департамент социального развития
Тюменской области
Заявление
о единовременной выплате для приобретения жилья
(улучшения жилищных условий)
в связи с рождением одновременно трех и более детей
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,
корпуса, квартиры)
Телефон _____________________ Электронный адрес ___________________________
Прошу предоставить единовременную выплату для приобретения жилья (улучшения
жилищных условий) в связи с рождением одновременно трех и более детей
Сведения о составе семьи:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Степень родства (свойства) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ___________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Сообщаю, что ранее государственную поддержку для предоставления жилья
(улучшения жилищных условий) в связи с рождением одновременно трех и более
детей не получал.
Я предупрежден об ответственности за предоставление недостоверных сведений
и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.
_________________ _______________________
(дата) (подпись)
_________________ _______________________
(дата) (подпись)
---------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,
управления социальной защиты населения
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты
"___" ____________ 20__ года и зарегистрированы под N _____________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление __________________________________
Ф.И.О. полностью
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
с приложением документов на ___ л. принято "___" _________ 20___ года и
зарегистрировано под N ____________________________________________________
____________________ __________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок _____________________