Приложение к Постановлению от 24.07.2017 г № 378-П Положение
Заявление
о компенсации расходов на оказание медицинской помощи
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид документа и наименование государства)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,
района, города, села, иного населенного пункта,
улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон: ____________________________
Прошу выплатить компенсацию расходов на оказание медицинской
помощи мне, члену (-ам) моей семьи (нужное подчеркнуть).
Информация о членах семьи, получивших медицинскую помощь:
| Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений) |
Дата рождения |
Степень родства по отношению к заявителю |
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______ _________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: __________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление __________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Я предупрежден (-а) об ответственности за представление в соответствии с
действующим законодательством недостоверной и (или) искаженной информации.
Настоящим подтверждаю, что мне известно о том, что представление
недостоверной и (или) искаженной информации является основанием для отказа
предоставления компенсации расходов на оказание медицинской помощи. Против
проверки представленных мною сведений не возражаю.
Дата ____________ Подпись ___________ Расшифровка подписи _________________
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на ___ л. приняты
"___" ___________ 20____ года и зарегистрированы под N ________.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление _________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов на _____ л. принято "___" ___________ 20__ года
и зарегистрировано под N ________.
_____________ ___________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок: ______________________________________________________