Приложение к Постановлению от 24.07.2017 г № 379 Административный регламент
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ N │ администрация ____________│ │ │ муниципального образования │ ├────┼───────────────┬───────────────────┬──────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ контактные │ │ │ │ │ Фамилия, │ документ, │ │ данные │ │ │ │ │ имя, │ удостоверяющий │ Полное │ (почтовый │ │ │ │ │ отчество │ личность (вид, │ наименование │адрес, номер │ │ │ │ │ (при │ серия, номер, │ юридического │ телефона, │ │ │ │ │ наличии) │выдавший орган, дата│ лица и ОГРН │ адрес │ │ │ │ │ │ выдачи) │ │ электронной │ │ │ │ │ │ │ │ почты) │ │ │ ├────┬──────────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ │┌─┐ │ физическое │ │ │ │ │ │ │ │└─┘ │ лицо │ │ │ │ │ │ │ │ │ (гражданин) │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ не │ │ │ │ │ │ │ │ │заполняется, в│ │ │ │ │┌─┐ │ юридическое │ │ │ случае если │ │ │ │ │└─┘ │ лицо │ │ │ представлена │ │ │ │ │ │ │ │ │ выписка из │ │ │ 1│ Заявитель │ │ │ │ │ ЕГРЮЛ │ │ │ │ ├────┼──────────────┼──────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │____________________│ │ │ │ │ │ │ │ │ (дополнительно │ │ │ │ │ │ │ │ │ указывается дата │ │ │ │ │ │ │Представитель │ │ рождения ребенка и │ │ │ │ │ │ │ заявителя │ │наименование органа │ │ │ │ │ │ │(заполняется в│ │ ЗАГСа, Тюменской │ │ │ │ │ │ │ случае │ │ области, │ │ │ │ │ │┌─┐ │ обращения │ │зарегистрировавшего │ │ │ │ │ │└─┘ │представителя │ │ рождение ребенка, │ │ │ │ │ │ │ заявителя │ │ либо номер, дата │ │ │ │ │ │ │ физического │ │ приказа │ │ │ │ │ │ │ или │ │ (постановления) об │ │ │ │ │ │ │ юридического │ │ установлении опеки │ │ │ │ │ │ │ лица) │ │ (попечительства) и │ │ │ │ │ │ │ │ │ наименование │ │ │ │ │ │ │ │ │ органа, его │ │ │ │ │ │ │ │ │ издавшего) │ │ │ │ │ │ │ │ │ ------------------ │ │ │ │ │ │ │ │ │ %s строка │ │ │%s │ │ │ │ │ │ заполняется │ │ │ │ │ │ │ │ │ законным │ │ │ │ │ │ │ │ │ представителем │ │ │ │ │ │ │ │ │ ребенка или │ │ │ │ │ │ │ │ │ опекуном │ │ │ │ │ │ │ │ │ (попечителем) │ │ │ │ │ │ │ │ │ заявителя, не │ │ │ │ │ │ │ │ │ представившим │ │ │ │ │ │ │ │ │ документ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ подтверждающий его │ │ │ │ │ │ │ │ │ полномочия │ │ │ │ │ │ │ │ │ законного │ │ │ │ │ │ │ │ │ представителя │ │ │ ├────┼───────────────┴────┴──────────────┴──────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────┤ │ │ В соответствии с Градостроительным %sкодексом%s Российской Федерации прошу выдать│%s │ │градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу: │ │ 2│ _____________________________________________________________________________________________│ │ │ кадастровый номер (согласно кадастровому паспорту земельного участка или кадастровой │ │ │выписке о земельном участке) ___________________________________________________________________│ │ │ Цель использования земельного участка │ │ │ _____________________________________________________________________________________________│ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ Документы, прилагаемые к заявлению в обязательном порядке: │ │ ├─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │┌─┐ │ правоустанавливающие документы на земельный участок │ │ 3│└─┘ │ (Представление указанного документа не является обязательным в случае, если право на│ │ │ │земельный участок зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости либо│ │ │ │земельный участок предоставлен во владение или (и) пользование департаментом имущественных│ │ │ │отношений Тюменской области или администрацией) │ ├────┼─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ Документы (сведения), прилагаемые (заполняемые) заявителем по желанию: │ │ ├─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │┌─┐ │ Материалы картографических работ, в виде топографической основы с координатами │ │ │└─┘ │ точек границ земельного участка, вынесенными на план от каждой точки на бумажном и │ │ │ │ электронном носителях в масштабе 1:500 при площади земельного участка до 1 га, в │ │ │ │ масштабе 1:2000 - свыше 1 га _______ на л. │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ На земельном участке расположены объекты капитального строительства │ │ │ │_______________________ │ │ │ │__________________________________________________________________________________________│ │ │ │ (указать назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, согласно │ │ │ │ техническому паспорту объекта капитального строительства, расположенного в границах │ │ │ │ земельного участка, или выписке из Единого государственного реестра недвижимости) │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │Право заявителя на земельный участок зарегистрировано в Едином реестре недвижимости│ │ │ │__________________________________________________________________________________________│ │ │ │ (да/нет) │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Право заявителя на земельный участок предоставлено (отметить знаком "v"): │ │ │ │┌─┐ │ │ │ │└─┘ администрацией ______ муниципального образования │ │ │ │ │ │ │ │┌─┐ Департаментом имущественных отношений Тюменской области │ │ │ │└─┘ │ │ │ │┌─┐ иным лицом │ │ │ │└─┘ │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Материалы картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек│ │ 4│ │границ земельного участка, вынесенными на план от каждой точки на бумажном и электронном│ │ │ │носителях в масштабе 1:500 при площади земельного участка до 1 га, в масштабе 1:2000 -│ │ │ │свыше 1 га предоставлены в администрацию _________________________________________________│ │ │ │ (указать входящий регистрационный номер, дату за которым зарегистрированы │ │ │ │ материалы) │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Наименование объекта капитального строительства после завершения строительства или его│ │ │ │реконструкции ____________________________________________________________________________│ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Технические параметры планируемого объекта капитального строительства после завершения│ │ │ │его строительства или реконструкции │ │ │ │ этажность _____________________________________________________________________________│ │ │ │ количество квартир (для жилой застройки) ______________________________________________│ │ │ │ планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства __________│ │ │ │ (месяц и год, при наличии соответствующей информации. Если информации нет - указывается│ │ │ │"нет данных") │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки: <**> │ │ │ │ Максимальный часовой расход тепловой энергии __________________________________ Гкал/ч;│ │ │ │ Расход поверхностных стоков ______________________________________________________ л/с;│ │ │ │ Размер нагрузки по водоснабжению ______________________________________________________│ │ │ │ Размер нагрузки по водоотведению ______________________________________________________│ │ │ │ расход на пожаротушение ___________________________________________ внутреннее, л/с│ │ │ │ _____________________________________________ наружное, л/с│ │ │ │ _______________________________________ автоматическое, л/с│ ├────┼─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ Способ получения результата муниципальной услуги: │ │ ├─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │┌─┐ │ выдать в ходе личного приема в МФЦ │ │ │└─┘ │ │ │ 5├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │┌─┐ │ направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу │ │ │└─┘ │ │ │ ├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │┌─┐ │ направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес │ │ │└─┘ │ │ ├────┼─────┴────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┤ │ │ Подпись заявителя (представителя заявителя): │ Дата: │ │ 6├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤ │ │ _________ ___________________ │ "__" ___________ ____ г. │ │ │ (Подпись) (Инициалы, фамилия) │ │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤ │ │ Отметка должностного лица, принявшего заявление и│ Дата: │ │ │приложенные к нему документы: │ │ │ 7├──────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤ │ │ _________ ___________________ │ "__" ___________ ____ г. │ │ │ (Подпись) (Инициалы, фамилия) │ │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤ │ │ -------------------------------- │ │ │ %s строка не заполняется в случае строительства (реконструкции) на земельном участке объекта│%s │ │индивидуального жилищного строительства │ │ │ %s Заполняется при наличии у заявителя соответствующей информации. Если информации о│%s │ │нагрузке нет, но соответствующий ресурс требуется - указывается "нет данных". Если получение│ │ │ресурса не требуется - указывается "не требуется". При необходимости получения технических│ │ │условий на подключение к сетям газораспределения при планируемом максимальном часовой расход│ │ │природного газа более 5 м3/час - указание требуемого максимального часового расхода газа│ │ │обязательно! │ └────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘