Приложение к Постановлению от 24.07.2017 г № 367-П Положение
В _____________________________
(наименование территориального
_______________________________
управления (отдела) социальной
_______________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на организацию отдыха граждан,
проживающих в Тюменской области,
пострадавших в результате чрезвычайной ситуации,
связанной с весенним паводком в 2017 году
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (родитель, законный представитель)
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон _________________
В связи с тем, что я и представляемый мной ребенок (дети) являемся
пострадавшими в результате чрезвычайной ситуации, связанной с весенним
паводком в 2017 году, прошу предоставить путевку в
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения (организации))
___________________________________________________________________________
с "_____" ___________ 20_ г. по "______" _______________ 20__ г.
для меня (представителя) и моего ребенка (детей)
(Ф.И.О. представителя, ребенка (детей))
___________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
___________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
Об ответственности за предоставление недостоверных сведений
предупрежден(-а). Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.
дата "___" __________ 20__ г. _________________ подпись
---------------------------------------------------------------------------
(заполняется специалистом, принявшим заявление)
Заявление гражданина ______________________________________________________
с приложением документов: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
---------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление
гражданина ________________________________________________________________
с приложением документов __________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________
___________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок __________