N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения | Адрес места жительства/пребывания: постоянно/временно | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель образовательного учреждения _______________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. (Составляется в соответствии с пунктом 4.3 Положения и направляется в отдел образования).