Приложение к Постановлению от 17.07.2017 г № 365-ПК Административный регламент
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
1. Адрес, телефон _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Номер, серия паспорта, когда, кем выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Номер пенсионного и льготного удостоверения ________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения ______________________________________________________
5. Образование, профессия _____________________________________________
6. Место работы (для работающих) ______________________________________
___________________________________________________________________________
7. Группа инвалидности, причина, заболевание, год оформления
инвалидности, номер справки МСЭ (ВТЭК) ____________________________________
___________________________________________________________________________
8. Состав семьи _______________________________________________________
| N п/п |
Проживание |
Статус |
ФИО |
Дата рождения |
Место работы, учебы |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
|
_________ год |
| 9 |
Жилищные условия |
|
| 10 |
Доходы |
|
| 11 |
Получил вид помощи |
|
| 12 |
Краткое содержание обращения |
|
| 13 |
Результат обследования |
|
| 14 |
Обследование проводили (ФИО специалистов, должность) |
|
| 15 |
Дата |
|