Приложение к Распоряжению от 17.07.2017 г № 17-Р

В ______________________________________
______________________________________
наименование территориального
управления (отдела управления)
социальной защиты населения)
Заявление
о получении комплекса государственных услуг по предоставлению мер
социальной поддержки малоимущей многодетной семье
Сведения о заявителе
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ___________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес  фактического  места  жительства  (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) __
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон (заполняется при наличии) _________________________________________
Электронный адрес (заполняется при наличии) _______________________________
Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да, ___________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
┌─┐               отчества), свидетельство о заключении брака)
└─┘ нет
До  подачи настоящего заявления я имел (-а) регистрацию по месту жительства
(пребывания)   в   другом   субъекте   Российской   Федерации/муниципальном
образовании Тюменской области (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
┌─┐                       Тюменской области)
└─┘ нет
--------------------------------
сведения  заполняются  в  случае непредоставления  соответствующих
документов
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌─┐
└─┘ заявляю,  что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору,
не  осуществляю  деятельность  в  качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката,  нотариуса,  занимающегося  частной практикой, не отношусь к иным
физическим  лицам,  профессиональная  деятельность которых в соответствии с
федеральными   законами   подлежит   государственной  регистрации  и  (или)
лицензированию.
Меры  социальной  поддержки  в денежном выражении прошу выплачивать (нужное
отметить):
┌─┐
└─┘ на счет в кредитной организации
┌─┐
└─┘ через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации
┌─┐
└─┘ через  организацию  федеральной  почтовой  связи по адресу фактического
места жительства
Уведомление  о  принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
<**>:
┌─┐
└─┘ почтовый адрес ________________________________________________________
┌─┐                                  (указать адрес)
└─┘ электронный адрес _____________________________________________________
(указать адрес)
--------------------------------
<**> На почтовый  адрес  заявителя  уведомление  направляется  только в
случае  отказа в установлении пособия на ребенка. В случае подачи заявления
в  электронной  форме  уведомление  о  принятом  решении направляется через
личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала  и  (или)  путем
отправки  сообщения  на  электронный адрес заявителя, в случае указания его
при подаче заявления.
------------------------------------------------------------------
Сведения о представителе
(заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего
право на меры социальной поддержки)
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
на основании ______________________________________________________________
(наименование документа, дающего право представлять интересы)
------------------------------------------------------------------
Прошу  признать  семью  малоимущей для получения государственной социальной
помощи и (или) мер социальной поддержки (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ внести информацию  в  информационную  базу  данных  органов  социальной
защиты  населения  для  получения государственной социальной помощи и (или)
мер социальной поддержки в виде:
-  бесплатного  обеспечения  лекарственными  препаратами  для  медицинского
применения по рецептам на лекарственные препараты для детей в возрасте до 6
лет в размере 100%% их стоимости;
-   частичной  оплаты  питания  детей,  обучающихся  в  общеобразовательных
организациях;
-   обеспечения   бесплатными   путевками   в   загородные  оздоровительные
организации детей от 6 до 18 лет;
- постановки на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях
┌─┐
└─┘ выдать   справку   о   признании   семьи   малоимущей   для   получения
государственной  социальной  помощи и (или) мер социальной поддержки в виде
(нужное отметить):
┌─┐
└─┘ бесплатной юридической помощи;
┌─┐
└─┘ иное __________________________________________________________________
(указать вид помощи или меры поддержки, для получения которых
необходима справка на бумажном носителе)
Прошу предоставить следующие меры социальной поддержки (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ пособие на ребенка;
┌─┐
└─┘ адресное социальное пособие;
┌─┐
└─┘ ежемесячную денежную выплату на третьего ребенка и последующих детей;
┌─┐
└─┘ возмещение расходов на оплату коммунальных услуг;
┌─┐
└─┘ возмещение  расходов  на  оплату  проезда  учащимся общеобразовательных
организаций путем (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ выдачи  единого проездного  билета (электронной транспортной карты)
для бесплатного проезда на ребенка (детей) ________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать фамилию, имя, отчество ребенка (детей) (без сокращений)
┌─┐
└─┘ выплаты  денежных  средств  на возмещение расходов на оплату проезда
ребенка (детей) ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать фамилию, имя, отчество ребенка (детей) (без сокращений)
Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о
рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и
ведения совместного хозяйства (сведения о родителе (усыновителе) ребенка,
состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или
совместного проживания)
Фамилия,   имя,   отчество,   дата   рождения  родителя  (усыновителя),  не
являющегося заявителем (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,  до подачи настоящего
заявления  имел  регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания)  в другом
субъекте  Российской  Федерации/муниципальном образовании Тюменской области
(нужное отметить):
┌─┐
└─┘ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования
┌─┐                       Тюменской области)
└─┘ нет
Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):
┌─┐
└─┘ заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не
работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в
качестве     индивидуального    предпринимателя,    адвоката,    нотариуса,
занимающегося  частной  практикой,  не  относится  к иным физическим лицам,
профессиональная   деятельность   которых  в  соответствии  с  федеральными
законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.
Дополнительные  сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем
(заполняются при наличии, нужное отметить):
┌─┐
└─┘ запись  об  отце  ребенка  в  свидетельстве  о  рождении  произведена в
установленном порядке по указанию матери (отсутствует);
┌─┐
└─┘ уклоняется от уплаты алиментов;
┌─┐
└─┘ военнослужащий, проходящий службу по призыву
___________________________________________________________________________
(указать место службы или наименование и местонахождение военной
профессиональной образовательной организации или военной образовательной
организации высшего образования)
--------------------------------
сведения  заполняются  в  случае непредоставления  соответствующих
документов
Сведения о детях
(указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:
несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет,
обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет)

Сведения о совершеннолетних детях, не входящих
в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

Сведения об иных членах семьи
(указываются совместно проживающие и ведущие совместное
хозяйство родители заявителя, усыновители и усыновленные,
братья и сестры, пасынки и падчерицы)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства

Сведения о доходах семьи
(за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,
предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях,
полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)
Заявляю,  что  за  двенадцать  последних календарных месяца, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ не   получали   доходы   в   виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат
безработным, мер социальной поддержки и т.п.), от имущества, принадлежащего
на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;
┌─┐
└─┘ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):



Наименование вида дохода
Наименование и местонахождение организации


┌─┐
└─┘
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение



┌─┐
└─┘
выплаты безработным



┌─┐
└─┘
меры социальной поддержки

┌─┐
└─┘получали другие доходы (нужное отметить):



Наименование вида дохода
Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода



1 месяц
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12


┌─┐
└─┘
от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи














┌─┐
└─┘
доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства














┌─┐
└─┘
наследуемые и подаренные денежные средства














┌─┐
└─┘
проценты по банковским вкладам














┌─┐
└─┘
иные полученные доходы (указать) _____________

--------------------------------
сведения  заполняются  в  случае непредоставления  соответствующих
документов
┌─┐
└─┘ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства
┌─┐
└─┘ приобрели:
┌─┐
└─┘ недвижимое имущество;
┌─┐
└─┘ транспортное средство;
┌─┐
└─┘ не производили оплату за обучение в образовательной организации
┌─┐
└─┘ произвели оплату за обучение в образовательной организации
Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):
┌─┐
└─┘ не  имеем  в  собственности два и более жилых помещений (за исключением
случаев,   когда   имеются   в  собственности  доли  в  жилом  помещении  и
сособственники  данного жилого помещения не являются совместно проживающими
членами  моей  семьи,  а  также  случаев, когда два и более жилых помещений
оформлены  в  собственность  после  их  предоставления многодетной семье по
договорам  социального  найма  с  учетом  социальной нормы на каждого члена
семьи);
┌─┐
└─┘ имеем в собственности два и более жилых помещений.
Заявляю,  что  я  и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме
дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему
заявлению документах о доходах.
Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов
(заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей)
либо одного из них доходов)
Заявляю, что за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу
подачи   заявления,   я  и  (или)  родитель  (усыновитель),  не  являющийся
заявителем,  не  имел  (а)  (не  имели)  доходов  по следующим уважительным
причинам:



Перечень уважительных причин отсутствия доходов
Заявитель
(нужное отметить)
Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем
(нужное отметить)


осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘


нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим
┌─┐
└─┘
┌─┐
└─┘

Я  согласен(а)  с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с
действующим  порядком  назначения и выплаты (предоставления) указанных мной
мер социальной поддержки.
С  условиями  выдачи  и  пользования  единым проездным билетом (электронной
транспортной картой) ознакомлен(-а)
Я  предупрежден  (-а), что предоставление недостоверной информации является
основанием для отказа в предоставлении государственных услуг.
Я  обязуюсь  извещать  органы  социальной  защиты  населения  о наступлении
обстоятельств,  влияющих  на  предоставление  (прекращение)  мер социальной
поддержки, в сроки, установленные действующим законодательством.
Я  уведомлен  (-а),  что  мои  (моей  семьи) персональные данные могут быть
использованы   (переданы)   другим   учреждениям   (организациям)  с  целью
предоставления в моих интересах различных видов мер социальной поддержки.
____________________                                  _____________________
      (дата)                                                (подпись)
      ---------------------------------------------------------------
       (заполняется специалистом, ответственным за прием документов)
Заявление    гражданина    и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты
"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _________________________________
(Ф.И.О. полностью)
    ------------------------------------------------------------------
                              (линия отреза)
                                РАСПИСКА
Заявление
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
с  приложением  документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и
зарегистрировано под N _______.
__________________               __________________________________________
    (подпись)                    (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок ___________________
    --------------------------------
    Выдается специалистом управления (учреждения)

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации
┌─┐ └─┘	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
┌─┐ └─┘	выплаты безработным
┌─┐ └─┘	меры социальной поддержки

Наименование вида дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода
	1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
┌─┐ └─┘	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
┌─┐ └─┘	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
┌─┐ └─┘	наследуемые и подаренные денежные средства
┌─┐ └─┘	проценты по банковским вкладам
┌─┐ └─┘	иные полученные доходы (указать) _____________

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим	┌─┐ └─┘	┌─┐ └─┘