Приложение к Постановлению от 29.06.2017 г № 264-П Положение
Заявление о предоставлении социальной выплаты (субсидии) или займа
Заполняется специалистом
уполномоченной
организации
Рег. N _________________
Категория
Исполнитель
|
| 1.Ф.И.О.__________________д.р._____________
Паспортсерия__________N____________________
Кем,когдавыдан______________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Зарегистрирован(а)поадресу:________________
_______________________________________________
Проживающий(ая)поадресу:___________________ |
_______________________________________________
2. Ф.И.О. ____________________________________________ д.р. _______________
Паспорт серия ________________ N __________________________________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован(-а) по адресу: ____________________________________________
Проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
3. Ф.И.О. _____________________________________________ д.р. ______________
Паспорт серия ________________ N __________________________________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован(-а) по адресу: ____________________________________________
Проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
4. Ф.И.О. __________________________________________________ д.р. _________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N ___________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован(-а) по адресу: ____________________________________________
Проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
5. Ф.И.О. ____________________________________________ д.р. _______________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия ____________ N ___________________
Кем, когда выдан __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Зарегистрирован(-а) по адресу: ____________________________________________
Проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________________
Заявление
Представляя нижеследующие документы, прошу предоставить ________ на
приобретение (строительство) жилья за счет средств областного бюджета:
| N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
|
|
подлинник |
копия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
Дата постановки на учет нуждающихся в жилых помещениях: ______________.
Орган (организация), поставивший на учет ________________________.
Общий срок ожидания в очереди нуждающегося в жилом помещении (полных
лет): ___________.
Общая площадь жилого помещения, находящегося в собственности заявителя
и членов его семьи: _________
Номер, дата разрешения на строительство, адрес объекта капитального
строительства (в случае предоставления социальной выплаты (субсидии) или
займа на строительство индивидуального жилого дома): _____________________.
Характеристика занимаемого жилья по месту регистрации заявителя и
членов его семьи:
| N п/п |
Ф.И.О. |
Адрес |
Общая площадь |
Основания проживания (собственность аренда, соц. наем, регистрация по месту жительства) |
Обеспеченность жильем (площадь, кв. м, в собственности) |
| 1 |
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
Информация о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем и членами его семьи:
| Ф.И.О. заявителя, члена семьи заявителя |
Адрес регистрации по месту жительства |
Ф.И.О. лица, зарегистрированного совместно с заявителем (членом семьи заявителя) |
Отношение к заявителю, члену семьи заявителя (супруг (-а), сын, дочь, отец, мать, брат, сестра, бабушка, дедушка, отец (мать) супруга (-и), племянник (-ца) и т.п.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Совокупный доход за 12 месяцев, предшествующих подаче предварительной заявки:
| N п/п |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Месяц Год |
Итого за последние 6 мес. |
Итого за 12 мес. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мы подтверждаем достоверность и полноту представленных нами документов
и указанных в заявлении сведений.
С условиями предоставления социальной выплаты (субсидии) или займа на
приобретение (строительство) жилья ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь
(обязуемся) их выполнять.
Настоящим подтверждаем, что не являемся участниками федеральных,
областных и других жилищных программ.
Настоящим заявлением мы даем согласие в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации
обработку и использование (в том числе обработку персональных данных
посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки,
реестры и отчетные формы, а также запрашивать информацию и необходимые
документы) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,
принадлежащих гражданам, с целью организации предоставления социальной
выплаты (субсидии) или займа на приобретение (строительство) жилья.
Уполномоченная организация имеет право во исполнение своих обязательств
на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами
государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных
носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту
от несанкционированного доступа.
Дата начала обработки персональных данных ______________________.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений
предупрежден (предупреждены).
Настоящее заявление действует до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Подписи заявителей: